Patologii oculare rare

Patologii rare ale ochiului

Întroducere:

Patologiile oculare rare au un impact important asupra calității vieții pacienților, deoarece de multe ori afectarea este bilaterală și asimetrică, provoacă o scădere semnificativă a acuității vizuale. Un procent semnificativ din aceste patologii nu au tratament.

Acromatopsia

Acromatopsia este o boală congenitală oculară rară, autozomal recesivă, adesea datorită mutațiilor din una dintre cele două componente ale cascadei de fototransducție a conului (transducina sau canalul glicat cu nucleotidă).

  1. La nivel mondial, prevalența acromatopsiei este estimată la aproximativ 1 / 30.000 - 1 / 50.000 de nou-născuți
  2. Boala este detectată la vârsta de aproximativ 6 luni prin fotofobie severă și nistagmus pendular. La 7-8 ani, nistagmusul devine mai puțin vizibil și alte simptome ale bolii devin mai relevante

Simptomele :

  • fotofobia
  • nistagmusul
  • capacitatea redusă sau incapacitatea de a percepe culorile asociată cu hemeralopia
  • acutitatea vizuală redusă sever datorită absenței sau afectării funcției celulare a conurilor
  • un scotom central mic poate fi detectat

Diagnosticul:

  • acuitatea vizuală
  • testul la culori
  • examenul fundului de ochi este în limite normale
  • electroretinogramă (ERG)
  •  OCT (tomografia de coerență optică) detectează întreruperea progresivă și / sau pierderea funcției fotoreceptorilor în stratul retinian intern și extern asociat cu o diminuare a epiteliului pigmentului retinian
  • diagnosticul este confirmat prin testarea genetică moleculară. Cinci gene [GNAT2 (1p13), PDE6C (10q24), PDE6H (12p13), CNGA3 (2q11.2) și CNGB3 (8q21.3)] au fost asociate cu acromatopsia, toate codând componente cheie ale cascadei de transducție foto a conurilor

În prezent, nu există o terapie specifică și tratamentul bolii este simptomatic.

  • utilizarea ochelarilor cu filtre pentru a reduce fotofobia și pentru a îmbunătăți sensibilitatea la contrast
  • dispositive de corecție optică și ajutor visual sunt esențiale

Distrofia conurilor

Patologie genetică care aparține grupului de retinopatii pigmentare. Se prezintă inițial ca o boală maculară sau ca o retinopatie difuză cu predominanță a implicării maculare.

  • Se întîlnesc transmisiile autosomale dominante, recesive și cu cromozomul X
  • Are o prevalența 1 / 40.000 (sunt de zece ori mai puțin frecvente decât distrofia pigmentară)
  • Studii genetice moleculare recente au identificat 16 regiuni genomice diferite, fiecare conținând o genă implicată în această patologie
  • Gene implicate în patogeneza distrofiei conurilor sunt ABCA4 , CRX și GUCY2D,  și RPGR
  • Spre deosebire de distrofiile pigmentare tipice, sunt rezultate din pierderea primară a fotoreceptorilor conului și ulterior urmate de pierderea secundară în fotoreceptorii bastonașelor
  • Pierderea conurilor este cu aproximativ 40% mai mare decît pierderea bastonașelor

Criterii de definire și diagnostic:

  • Scăderea acuității vizuale centrale este primul simptom
  • Pierderea severă a vederii apare mai devreme decât în ​​retinita pigment
  • Fotofobia apare de asemenea precoce
  • Nistagmul este adesea prezent
  • Discromatopsie frecventă
  • Orbirea nocturnă apare mai tîrziu

Câmpul vizual:

  • Scotomul central apare mai întâi
  • Urmează pierderea vederii periferica
  • Macula cu aspect normal sau leziuni maculare fine și paloarea ceroasă a discului optic pot fi singurele semne în stadiu incipient
  • Mai tîrziu apar depuneri pigmentare asemănătoare cu specule osoase, frecvent în zona maculară
  • Atenuarea vaselor retiniene
  • Diverse grade de atrofie retiniană

Angiografia cu fluoresceină și autofluorescența retinei

  • Arată că retina periferică este de asemenea afectată dar într-o măsură mai mică decât regiunea maculară

Electroretinogramă (ERG)

  • Schimbarea timpului implicit (între vârfurile de undă a și b) la răspunsurile de pâlpâire de 30 Hz, urmată de o scădere a răspunsurilor conurilor și a bastonașelor
  • Scăderea dramatică a amplitudinilor atât a undelor a cât și b
  • Implicarea predominantă a fotopicului (conurilor) asupra răspunsurilor scotopice (bastonașe)
  • În prezent, nu există o terapie care să oprească evoluția bolii sau să restabilească vederea, iar prognosticul vizual este slab

Prescrierea ochelarilor cu filter spectral (pentru reducerea fotofobieie și îmbunătățirea contrastului) și prescrierea dispozitivelor de corecție optice și ajutor vizual sunt esențiale

Sindromul Bonnet-Dechaume-Blanc

Sindromul Bonnet-Dechaume-Blanc (Sindromul Wyburn Mason, Anevrismul arterio-venos cerebroretinian) este o malformație rară, congenitală, arteriovenoasă, neeritară.

O asociere între malformații arteriovenoase ale feței, retinei și creierului a fost recunoscută pentru prima dată de Bonnet, Dechaume și Blanc3, care au raportat 2 cazuri la Lyon în 1937. Șase ani mai târziu, la Queen Square din Londra, Wyburn-Mason a analizat toate cazurile descrise anterior și a adăugat nouă exemple suplimentare într-un studiu lung și detaliat. Asocierea malformațiilor vasculare retiniene, faciale și cerebrale a devenit cunoscută sub numele de sindrom Bonnet-Dechaume-Blanc în Franța și Europa continentală și sindromul Wyburn-Mason în literatura engleză. Gradul de exprimare a componentelor sindroamelor variază, atât din punct de vedere clinic, cât și morfologic. Astfel, cazurile cele mai pe deplin exprimate cu AVM maxilo-faciale, pe lângă leziunile orbitale și intracraniene, sunt susceptibile la epistaxie sau hemoragie gingivală care pun viață pe lângă riscurile de orbire sau hemoragie cerebrală.

Există mai puțin de 100 de cazuri raportate de pacienți cu sindromul Mason Wyburn.

Leziunea tipică constă în vase marcate dilatate și neuniforme,         

Cuprinde:

  • Malformatie arterio-venoasa unilaterala a fetei
  • Anevrism arterio-venos intracranian în special la nivelul creierului mijlociu, cu semne neurologice variate 
  • Retard mental 
  • Convulsii
  • Exoftalmie
  • Implică de obicei discul nervului optic sau retina și creierul mijlociu.
  • Manifestările oculare sunt congenitale, de obicei unilaterale, dar începe să apară doar în copilărie.

Există trei categorii de malformații arteriovenoase care sunt clasificate în funcție de gravitatea malformației.

  • Prima categorie cu leziuni mici, care sunt de obicei asimptomatice.
  • A doua categorie, mai severă, care este reprezentată de o malformație, căreia îi lipsește un capilar conectant. Capilarul este legătura dintre o arteră și o venă și atunci când este absent, pot apărea edeme, hemoragii și deficiențe de vedere.
  • Cea de-a treia și cea mai severă categorie reprezintă o malformație severă în care sunt multe vase dilatate, astfel încât nu există aproape nici o distincție macroscopică între artere și vene. Când simptomele sunt atât de grave, pacientul are un risc semnificativ crescut de a dezvolta pierderea vederii .
  • acuitatea vizuală variază de la normal la reducerea semnificativă în ochiul implicat.
  • hemoragiile intraoculare și glaucomul neovascular secundar sunt posibile complicații.
  • într-un număr mic de cazuri pot apărea leziunile cutanate asociate, de obicei pe față (de la nevi decolorați pînă la angiomele extinse
  • Nu este indicat nici un tratament pentru leziunile primare.

Nu am gasit date referitor la tratament

Anoftalmia și microptalmia

  Microftalmia este o afecțiune în care unul sau ambii ochi sunt anormal de mici, în timp ce anoftalmia este absența unuia sau ambilor ochi. Aceste tulburări rare se dezvoltă în timpul sarcinii și pot fi asociate cu alte defecte de naștere.

Cauzele:

  • mutații genetice
  • cromozomi anormali
  • factorii de mediu, cum ar fi expunerea la raze X
  • substanțe chimice
  • medicamente
  •  pesticide
  • toxine
  • radiații
  • viruși
  • uneori, cauza nu poate fi determinată

Copiii cu microptalmie pot avea o vedere reziduală (vedere limitată).

Tratamentul:

  • nu există tratament pentru anoftalmie severă sau microptalmie care să restaureze vederea.
  • unele forme mai puțin severe de microptalmie pot beneficia de tratamente medicale sau chirurgicale
  • în aproape toate cazurile sunt posibile îmbunătățiri ale aspectului exterior (un ochi protezat /artificial) în scopuri cosmetice și pentru a promova creșterea fantei palpebrale. Pe măsură ce fața se dezvoltă (crește), proteza va trebui să fie schimbat de trei-patru noi proteze pictate înainte de vârsta de 10 ani.
  •  ochii protezați nu vor restabili vederea
  • dispositive de corecție optică și ajutor visual sunt esențiale

Sindromul Bardet Biedl

Sindromul Bardet Biedl (BBS) este o afecţiune genetică transmisă recesiv autozomal, având expresie clinică diferită de la om la om, chiar printre membrii aceleiaşi familii. Până în prezent, au fost raportate douăsprezece gene BBS care codifică proteinele implicate în structura ciliului.

Are o prevalență cuprinsă între 1 / 13,500 și 1 / 60,000.

Semne clinice:

  • Afectarea oculară se poate produce precoce sau poate apare mai târziu în evoluţia bolii. Se estimează că aproximativ 98% din pacienţi prezintă afectare vizuală până la vârsta de 30 de ani.
  • treptat, acuitatea vizuală scade constant
  • mulţi copii vor avea miopie sau strabism
  • îngustarea câmpului visual (vedere în tunel)
  • tulburări de adaptare la variaţii ale intensităţii luminoase
  • dificultăţi de percepere a culorilor (culorile deschise nu pot fi distinse una de alta).
  • strabismul
  • nistagmusul
  • Obezitatea se instalează de obicei în copilărie, chiar în primul an de viaţă, iar severitatea ei creşte odată cu înaintarea în vârstă. Obezitatea nu răspunde la regim alimentar şi se complică adesea cu diabet zaharat non-insulinodependent (aproximativ 4%) şi hipertensiune arterial
  • Defecte la nivelul membrelor. Polidactilia se întâlneşte la peste50% din cazurile şi este un semn foarte important pentru diagnosticul afecţiunii, dar poate să nu fie prezentă la fiecare membru afectat al familiei. În plus, alte malformaţii ale membrelor au fost descrise: brahidactilie (degete scurte), sindactilie parţială (degete alipite) sau clinodactilie (degete încurbate)
  • Retardul mental este variabil, adesea poate fi moderat. Există cazuri care sunt perfect normali pe plan intelectual
  • Dificultăţi de învăţare, legate în principal de retardul mental şi de tulburările vizuale
  • Talia poate fi afectată (statură mică)
  • Malformaţii de tract urinar. Insuficienţa renală este cea mai importantă cauză de îmbolnăvire. Există numeroase anomalii la nivelul tractului urinar: boală tubulară cistică, malformaţii de tract urinar, glomerulonefrită cronică
  • Tulburări neurologice precum ataxie cu tulburări de coordonare şi echilibru
  • Tulburări de comportament: labilitate emoţională, frustrare, tendinţe obsesiv-compulsive, dificultăţi de concentrare
  • Defecte de vorbire: voce nasonată, modificarea primei consoane din cuvinte, ceea ce duce la dificultăţi de a fi înţeles
  • Anomalii dentare, precum dinţi mici, smalţ hipoplazic şi rădăcini dentare scurte
  • Astm-asocierea cu astm este întâlnită la unii pacienţi cu SBB care au un anumit gen de mutaţie genetic
  • Fertilitatea. De obicei, bărbaţii afectaţi de SBB suferă de infertilitate din cauza malformaţiilor tractului genitourinar şi a hipogonadismului

Concluzionând, semnele clinice ale SBB sunt:

Primare (pentru diagnostic sunt necesare prezenţa a 4 din următoarele semne):

  • Retinopatie, Polidactilie, Obezitate, Dificultăţi de învăţare, Hipogonadism la sexul masculin, Anomalii renale

Secundare (sunt necesare 3 criterii primare şi două secundare):

  • Tulburări de vorbire, Strabism/cataractă/astigmatism, Brahidactilie/ sindactilie, Tulburări de dezvoltare, Poliurie, polidipsie (creşterea cantităţii de urină şi a lichidelor ingerate), Tulburări de coordonare şi de echilibru, Spasticitate la nivelul membrelor, Diabet zaharat, Tulburări dentare, Boală congenitală de inimă, Fibroză hepatică

Metode de diagnostic:

  • Istoricul familial complet, Istoricul medical al familiei
  • Examinare completă, care să includă curba ponderală şi să urmărească prezenţa anomaliilor congenitale menţionate, inclusiv a retardului mental

Examenul oftalmologic:

  • Acuitatea vizuală
  • Testul la culori
  • Cîmpul vizual
  • Oftalmoscopia
  • Fotografierea retinei
  • Angiografiei cu fluoresceină - hiperfluorescență foveomaculară fluoresceine

Investigaţii:

  • Bazale: Electroretinogramă/răspunsuri vizuale evocate, Ecografie renală, Urografie, Electocardiogramă şi ecografie cardiacă, Teste moleculare pentru excluderea sindromului Prader-Willi
  • Suplimentare: Tomografie computerizată/rezonanţă magnetică nucleară cerebrală şi/sau renală, Electroencefalogramă, Examen psihologic, Consult logopedic
  • La 6 luni: Examen sumar de urină
  • Anual: Ureea şi creatinina serică, Tensiunea arterială

Sfat genetic:

Pentru un cuplu care are unul sau mai mulţi copii afectaţi, riscul de a naşte alt copil cu SBB este de 25%, există 50% şanse de a naşte un copil care va fi purtător asimptomatic al bolii şi 25% şanse ca acesta să fie sănătos şi să nu transmită boala. Heterozigoţii (purtătorii genei) sunt întotdeauna asimptomatici.

Diagnostic prenatal:

  • Diagnosticul prenatal al SBB este posibil cu ajutorul testelor biochimice sau moleculare, doar când mutaţia responsabilă de boală a fost deja identificată la unul din membrii familiei, sigur afectat.
  • Cu ajutorul ecografiei se pot recunoaşte polidactilia, precum şi anumite malformaţii renale, dar trebuie subliniat faptul că aceste semne sunt inconstante.

Tratamentul:

În prezent nu există un tratament curativ (care să vindece boala), prin urmare putem vorbi doar de tratamentul simptomatic, menit să amelioreze simptomele SBB. Acesta se referă în principal la anomaliile oftalmologice, renale, la obezitate şi complicaţiile sale (diabet, hipertensiune), care trebuie monitorizate atent şi tatate de către medicul specialist.

Importanţă deosebită au unele măsuri ce pot să reducă sau să evite complicaţiile:

  • Consiliere psihologică
  • Este foarte important că şi membrilor familiei trebuie să li se ofere suport psihologic şi social
  • Dispozitivele de corecție optică și ajutor visual sunt esențiale

Distrofia Cristalina Bietti

Distrofia Cristalina Bietti (BCD) este o afecțiune oculară moștenită cu transmitere autosomal recesivă. Pentru prima dată a fost descrisă  de un oftalmolog italian Dr. G. B. Bietti în 1937.

Această boală este cunoscută sub numele de distrofia corneoretinală cristalină a lui Bietti.

Simptomele:

  • cristale în cornee bilateral
  • depozite galbene, lucioase pe retină
  • atrofie progresivă a retinei, coriocapilare și coroida

Acestea duc la :

  • scăderea progresivă a vederii nocturne
  • îngustarea câmpului vizual

Persoanele cu DCB au cristale in globulele albe care pot fi vazute la microscopul electronic. Cercetatorii n-au fost capabili sa determine exact ce substanta face aceste depozite de cristale. Prezenta lor nu pare sa afecteze pacientul decat in cazul vederii.

Metode de diagnostic:

  • Acuitatea visuală (scăderea vederii nocturne)
  • Cîmpul vizual (îngustarea concentrică)
  • Biomicroscopia  (depuneri de cristale rotunde, dimensiune mică, hiper-reflective)
  • Fotografierea retinei (depuneri de cristale în mai multe zone asociate cu zone atrofiece)
  • Tomografia în coerență optică (atrofie de epiteliu pigmentar)
  • Angiografia cu fluoresceină (multiple zone hipofluorescente)
  • Tehnicile moleculare sunt necesare pentru un diagnostic fiabil al BCD

Ttratamentul:

În acest moment, nu există tratament pentru BCD

Sindromul Behcet

Sindromul Behcet, cunoscut și sub numele de Boala Behcet, este  o boală autoimună multisistemică de etiologie necunoscută. Sindromul Behcet poartă numele dermatologului turc Hulusi Behçet incă din 1937.

Boala Behcet (BD) se caracterizează printr-un curs de recidivă-remisie, cu simptome de diferită severitate în aproape toate sistemele de organe.

 Ce cauzează sindromul Behcet?

Nu se cunoaște cauza exactă. Se crede că o reacție autoimună poate determina inflamarea vaselor de sânge, dar nu este clar ce declanșează această reacție. Prezența genei HLA-B51 este un factor de risc pentru această boală. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că prezența genei în sine nu este suficientă pentru a determina apariția Sindromului Behcet: mulți oameni posedă gena, dar relativ puțini dezvoltă Behcet. În ciuda predispoziției acordată de HLA-B51, cazurile familiale nu constituie regula, constituind doar aproximativ 5% din cazuri. Cercetările actuale sugerează că factorii virali, bacterieni, genetici și de mediu pot juca un rol în dezvoltarea Sindromului Behcet, dar nu a fost stabilită nicio cauză specifică și nu s-au identificat declanșatoare.

Care este frecvență sindromului Behcet?

Sindromul Behcet este considerat a fi mai frecvent în Asia, estimările din Turcia variază de la 80-370 de cazuri la 100.000 de populație, în timp ce estimările prevalenței din Japonia, Coreea, China și Orientul Mijlociu variază de la 13-20 cazuri la 100.000 de locuitori. În nordul Spaniei, prevalența a fost raportată ca fiind de 0,66 cazuri la 100 000 de locuitori, în timp ce estimările din Germania sunt de 2,26 cazuri la 100 000 de locuitori.

Debutul apare în mod obișnuit la pacienții de 30-40 de ani. Debutul în timpul anilor copilariei este, de asemenea, bine recunoscut, dar sindromul Behcet se manifestă foarte rar înainte de vârsta școlară.

Care sunt simtomele sindromul Behcet?:

Simptomele Sindromului Behcet variază de la o persoană la alta.  Simptomele pot deveni mai puțin severe în timp și depind de ce părți ale corpului sunt afectate. Datorită diversității vaselor de sânge pe care le afectează, manifestările Sindromului Behcet pot să apară în multe locuri în întregul corp. Cu toate acestea, boala are o predilecție pentru anumite organe și țesuturi.

Zonele frecvent afectate de boala lui Behcet includ:

  • Leziuni orale

Ulcerația orală este cea mai timpurie manifestare a Sindromului Behcet. Ulcerele sunt dureroase, adânci, rotunde sau ovale, și pot avea o bază albă sau galbenă. Dimensiunile acestora variază de la 1-20 mm. Ulcerul afectează în general mucoasa bucală, limba, buzele, gingiile, amigdalele, uvula, palatul sau faringele. Leziunile se vindecă în 10-20 de zile fără cicatrizare.

  • Leziuni genitale

Ulcerele genitale apar mai puțin frecvent decât ulcerele orale. Leziunile sunt mai mari și mai adânci și adesea se vindecă prin cicatrici. 

  • Leziuni cutanate

Afecțiunile cutanate ale Sindromului Behcet apar la 60-90% dintre pacienți. Eritemul nodos, o inflamație care apare în stratul gras al țesutului subcutanat, determină formarea sub piele a nodulilor roșii. Acești noduli suferă  frecvent ulcerații, spre deosebire de leziunile eritemului nodos care apar cu alte boli.

  • Manifestări oculare

Inflamația oculară este una dintre manifestările distinctive ale Sindromului Behcet. Boala lui Behcet este una dintre puținele boli autoimune capabile să provoace uveită anterioară și posterioară. Uveita anterioară (inflamația tractului uveal în partea din față a ochiului) poate prezenta durere, vedere încețoșată, sensibilitate la lumină și producție excesivă de lacrimi. Uveita posterioară (inflamația tractului uveal al spatelui ochiului) este mai puțin frecventă și poate implica retina și coroida. Se poate prezenta cu vedere încețoșată, durere oculară, roșeață și sensibilitate la lumină. 

  • Artrită

Artrita periferică sau spondilita se dezvoltă la aproximativ 50% dintre pacienții cu Sindrom Behcet. Poate fi monoarticulară (afectează numai o articulație) sau poliarticulară (care afectează articulațiile multiple). Artrita produce dureri, umflături și rigiditatea articulațiilor în genunchi, glezne, încheieturi și coate.     

  • Tulburări gastro-intestinale

Implicarea gastrointestinală se dezvoltă la aproximativ 25% dintre pacienții lui Behcet. Semnele tind să apară după ani de la debutul ulcerului oral, dar implicarea gastrointestinală poate apărea în orice moment. Infecția prezenta ulcerații ale ileonului și cecului, dar poate fi implicată orice porțiune a tractului gastrointestinal, de la gură la anus. Cele mai frecvente manifestări sunt durerea, vărsăturile, diareea și sângerarea rectală.

ØPlămânii

Infecția pulmonară este mai puțin frecventă, dar poate apărea în Sindromul Behcet. Infecția pulmonară poate apărea cu tuse, dispnee (scurtarea respirației) și, rareori, cu anevrisme ale arterelor pulmonare.

ØSistem nervos central

Infecția sistemului nervos central afectează până la 30% din pacientii cu Sindrom Behcet. Boala tinde să implice materia albă a creierului. Caracteristicile neurologice sunt variabile și includ dureri de cap, confuzie, accidente vasculare cerebrale, modificări de personalitate și pierderi de memorie. Simptomele sistemului nervos central în Sindromul Behcet pot fi cauzate de meningita aseptică sau leziuni care duc la disfuncția focală a creierului.

Diagnosticul sindromul Behcet?

Nu există un test definitiv care să poată fi utilizat pentru a diagnostica Sindromul Behcet.

Pot fi necesare mai multe teste pentru a verifica semnele afecțiunii sau pentru a ajuta la excluderea altor cauze, inclusiv:

  • examen clinic
  • analize de sânge, teste de urină
  • tomografie computerizată (CT), rezonanță magnetică (RMN)
  • biopsie cutanată

Care este tratamentul sindromul Behcet?

  • Nu există nici un tratament pentru Sindromul  Behcet,
  • tratamentul se concentrează de obicei pe reducerea disconfortului cu medicamente care reduc inflamația în părțile afectate ale corpului.

 Aceste medicamente includ:

  • corticosteroizi – medicamente antiinflamatoare puternice;
  • imunosupresoare – medicamente care reduc activitatea sistemului imunitar;
  • tratamente biologice – medicamente care vizează procesele biologice implicate în procesul de inflamație.